hxn5型机车空压机漏油改造项目采购公告
北京
-丰台区
HXN5 型机车空压机漏油改造项目竞争性谈判文件
第一部分 谈判须知
一、 总则
1.1 项目概况
1.1.1 项目介绍
HXN5 型机车空压机漏油改造项目。
1.1.2 采购范围
本谈判采购项目 1 个包件, A01 包。
1.1.3 服务完成期限: 合同签订之日起至 2023 年 12 月 31 日。
1.2 供应商资格条件
1.2.1 资质要求
( 1 )投标人须为在中华人民共和国境内依法注册,具有法人资格的制造商。
( 2 )投标人须具备增值税一般纳税人资格。须提供以下任意一种资料:
a. 增值税一般纳税人资格证书;
b. 《税务登记证》副本“资格认定”栏内加盖“增值税一般纳税人”登记标志;
c. 国家税务机关开具的增值税一般纳税人资格认定事项通知书;
d. 登录各省市国家税务局网站,进入办税服务 > 涉税查询 > 税务登记及一般纳税人资格查询,查询结果页;
e. 近六个月内曾经开具的增值税专用发票复印件。
( 3 )投标人应具有质量管理体系认证证书、安全生产标准化证书。
1.2.2 财务要求
投标人经营情况良好,须提供采购年度前三年内( 2020 年 -2022 年),任一年度经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表或投标人出具的财务报表,包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明书的复印件。(投标人的成立时间少于招标人规定年份的,应提供成立以来的财务状况表。)
1.2.3 业绩要求
( 1 )供应商须提供 BT-3.0/10A × 2 型螺杆空气压缩机的装车运行考核报告和 BT-3.0/10A × 2 型螺杆空气压缩机改造的相关业绩证明。
1.2.4 信用要求
( 1 )供应商未处于国铁集团公布限制投标的供应商名单中,未被国家铁路局、国铁集团、北京局集团公司纳入供应商“黑名单”;
( 2 )供应商未处于责令停业,暂停投标,财产被接管、冻结及破产状态;
( 3 )供应商未处于被工商行政市场监督管理机关在全国企业信用信息公示系统中列入严重违法、失信、企业名单,须提供在国家企业信用信息公示系统( )中被列入严重违法失信企业名单的查询结果截图;
( 4 )供应商未处于被最高人民法院在信用中国网站或各级信用信息共享平台中列入失信被执行人名单,须提供“信用中国”( )被列入失信被执行人查询结果截图;
1.2.5 其他要求
( 1 )本项目不允许联合体响应谈判。
( 2 )法定代表人为同一人的 2 个及 2 个以上法人,母公司、全资子公司及其控股公司不得对同一包件同时响应谈判。
1.3 合格的物资及服务
1.3.1 供应商应提供符合谈判文件要求和国家、地方、行业相关技术标准的响应物资。
1.3.2 供应商应提供满足谈判文件要求的运输、安装、调试、售后以及其他相关服务。
1.4 保密要求
各方均应对本次采购活动中的商业秘密与技术秘密保密,否则应承担相应的法律后果。
1.5 拆包、分包、转包
本项目不允许拆包响应。
供应商成交后,禁止分包或转包。
1.6 报价
供应商最终报价应为包含不含税单价、不含税总价和含税总价,取小数点后两位,并标明增值税税率。
报价应包括购置费、运输费、安装费及各种税费等费用。且不得过分低于成本价恶意竞争。
1.7 谈判费用
供应商应承担自身发生的与谈判有关的一切费用,并且采购人在任何情况下不负担这些费用。
1.8 联系方式
1 招标人名称:中国铁路北京局集团有限公司丰台机务段
2 联系人:
3 招标人联系地址:北京市丰台区丰西北里 75 号
4 联系电话:办公室(路电 021-56493 、市电 );手机号码:
5 本项目报名时间: 2023 年 10 月 10 日至 10 月 12 日 17 点止。
6 在平台报名后, 需将盖章的报名表扫描件版发送 ,并电话联系 确认,视为报名有效。
二、谈判响应文件
2.1 谈判响应文件的组成
供应商须按谈判文件“第五部分谈判响应文件格式”的要求和顺序编制谈判响应文件,谈判响应文件主要由“价格部分”、“商务部分”、“技术部分”三部分组成,具体包含以下内容:
2.1.1 报价函
2.1.2 授权材料
( 1 )法定代表人身份证明书
( 2 )授权委托书
( 3 )法定代表人及委托代理人身份证正反面复印件
2.1.3 价格部分
( 1 )项目物资报价表
( 2 )物资描述表
( 3 )物资报价成本分析表
2.1.4 商务部分
( 1 )营业执照复印件
( 2 )企业基本情况
( 3 )资质证明材料
( 4 )近年财务状况或审计报告
( 5 )近年业绩情况
( 6 )信用证明
( 7 )服务承诺及质量保证
( 8 )其他: /
2.1.5 技术部分
( 1 )产品技术规格书,执行的技术标准
( 2 )报价物资主要技术指标和性能的详细说明
( 3 )拟投入本项目的主要制造设备、检验设备表
( 4 )服务方案
( 5 )产品演示或样本展示
( 6 )安全管理措施
( 7 )其他: /
2.1.6 供应商认为需要补充的其他文件或资料
2.2 谈判响应文件编制要求
2.2.1 谈判响应文件的版式用 A4 纸,文字用中文简体。所有文字、图表必须清晰可辨。谈判响应文件内容不得涂改。
2.2.2 谈判响应文件应印制,并按连续页码顺序装订。
2.2.3 谈判响应文件装订须牢固不易拆散和换页,不得用活页装订。
2.2.4 每个包件均应单独编制谈判响应文件。
2.3 谈判响应文件的份数及签署
2.3.1 供应商提供谈判响应文件,需 正本一份、副本两份 ,应在谈判响应文件封面的上角清楚地注明 “ 正本 ” 或 “ 副本 ” 。正本和副本如有不一致之处,以正本为准。
2.3.2 谈判响应文件应按谈判响应文件要求由供应商的法定代表人或委托代理人签字并加盖公章。
2.4 谈判响应文件的密封
供应商应将谈判响应文件正本与所有副本装在一个标袋内,并用封条密封完好,自制的标袋、封条有效;封签处骑缝盖供应商法定代表人名章和法人公章,密封袋上贴上用 A4 白纸的封面。
2.5 谈判响应文件的递交
未在谈判响应文件递交截止时间前递交谈判响应文件,或递交的谈判响应文件密封不完好的,采购人拒绝接受。
2.6 谈判响应文件的补充、修改、替代、撤回
供应商在谈判公告 / 谈判邀请规定递交谈判响应文件的截止时间前,可以补充、修改(不允许有报价折扣)、替代或者撤回已递交的谈判响应文件,补充、修改的内容为谈判响应文件的组成部分。但必须出具由供应商的法定代表人或委托代理人签字并加盖公章的补充、修改、替代或者撤回通知书。
三、谈判与评审
3.1 谈判与评审
3.1.1 竞争性谈判按谈判公告 / 谈判邀请规定的时间、地点进行。
3.1.2 供应商派代表参加谈判会议,并签名报到以证明其出席。(若有受新冠疫情影响,本次谈判可采用线上视频会议的方式举行。)
3.1.2 采购人负责依据丰台机务段相关文件组建谈判小组。
3.1.3 供应商名称、包件号、响应报价及其他事项,将在谈判会议上宣读并记录。
3.1.4 以抽签的形式确定谈判顺序,由谈判小组集中与单一供应商分别进行谈判。谈判小组可要求供应商进行多轮报价,所有供应商报价机会相同,并应在规定时间内提供最后报价及有关承诺。
3.1.5 谈判内容:相关技术参数响应程度、价格因素、交货期限、资格资质情况、售后服务承诺与质量保证。
3.1.6 评审方法:本次评审采用经评审符合采购需求且报价最低的原则,即通过评审且经评审的响应报价最低的供应商为第一中成交候选人,但低于成本的除外。谈判小组对各供应商谈判响应文件中的资格资质、技术参数响应程度、报价等,进行综合评审。
3.1.7 供应商发生以下情况之一者,视为无效谈判:
( 1 )谈判响应文件逾期递交的;
( 2 )谈判响应文件不按规定的格式、内容编制,未装订密封,或不按规定签字盖章的;
( 3 )供应商无故未参加谈判会议并未通知采购人的;
( 4 )供应商报价超出预算控制价的;
( 5 )法律法规规定的其他情况。
3.2 谈判响应文件的澄清
3.2.1 谈判小组可以要求供应商对谈判响应文件中含义不明确的内容作必要的书面澄清和说明,但澄清或说明不得超出谈判响应文件的范围或改变谈判响应文件的实质内容。
3.2.2 谈判小组不接受供应商主动提出的澄清要求。
3.3 推荐成交候选人
3.3.1 谈判小组将根据评审办法规定推荐成交候选人,并按最终报价从低到高标明排序。
四、 成交
4.1 成交
4.1.1 采购人根据谈判小组提出的书面谈判报告和推荐的成交候选人,确定排名第一的成交候选人为成交供应商,并报采购人审批。
4.1.2 排名第一的成交候选人放弃成交或因不可抗力提出不能履行合同,或未按谈判文件的规定签订合同,采购人可以按成交候选人排序依序确定成交供应商。
4.2 成交通知书
4.2.1 采购人保留在成交之前任何时候终止谈判程序、以及宣布谈判程序无效或否决所有谈判响应的权力。对因此而受到影响的供应商不承担任何责任。
4.2.2 采购人确定成交供应商后,将向成交供应商发出书面成交通知书。成交通知书将构成合同的一部分。
4.2.3 成交供应商应在成交通知书指定的时间,但不超过成交通知书发出后 30 日内,与采购人按照相应数量订立书面合同,若因供应商原因未按规定时间签订合同,将取消其成交资格。
第二部分物资需求明细表
序号 | 包件号 | 委外修项目 | 车型 | 计量单位 | 需求数量 | 交货日期 | 到货地点 | 备注 |
1 | A01 | HXN5 型机车空压机漏油改造 | HXN5 | 台 | 8 | 自合同签订之日至2023年12月31日 | 北京 |
注:采购人可根据采购项目特点调整物资明细内容。
第三部分合同文件
合同编号:
铁路配件委外维修合同
甲方(委托方) :
法定代表人(负责人) :
住所 :
乙方(维修方) :
法定代表人(负责人) :
住所 :
签订日期:年月日
签订地点:
使用说明(正式合同中删除本页)
1. 本合同适用于铁路单位作为委托方,将铁路设备设施的配件维修业务委托给其他企业的事项。
2. 文本留白处均需进行填写,若条款留白处不适用本次委托管理事项,请填写 “/” 。
3. 合同第二条涉及配件种类较多的,、期限。
4. 合同 第三条维修技术要求应按所购配件的专业要求来填写。
5. 合同第六条质量保证期的起算日期可视双方具体情况约定为 “ 验收合格后 ” 或 “ 交付使用后 ” 。
6. 若合同双方均为中国铁路总公司所属单位,则 “ 争议解决 ” 应选择第 3 种方式, 按照中国铁路总公司相关规定调解解决。
根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规,甲乙双方就铁路配件维修业务有关事宜,经协商达成一致签订本合同。
第一条维修配件名称、型号、价格
序号 | 配件名称、 型号 | 单位 | 数量 | 维修单价 (元) | 金额 ( 不含税 ) (元) | 税率 | 总金额 ( 含税 ) (元) |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
合计 |
第二条维修地点、期限及交付
(一)维修地点:。
(二)维修期限:。
(三)运输方式及交付地点:,运输费用由承担。
(四)维修配件包装标准:。
(五)维修标识要求:。
第三条维修技术要求
配件完成维修后,应 满足招投标文件或总公司、铁路局集团公司技术要求。具体要求: 。
第四条验收标准及方式
(一)验收标准:。
(二)验收方式:。
第五条维修价款
(一)乙方每月日前向甲方提供上月考核签认凭据及上月服务费增值税专用发票,甲方收到乙方上述材料并核实无误后,在个工作日内由银行转账支付。
(二)账户信息
乙方银行账户信息如下:
单位名称:
开户银行 :
银行账号 :
甲方增值税发票开票信息如下:
发票单位名称:
统一社会信用代码:
开户银行:
银行账号:
单位地址:
电话:
任何一方如需改变上述账户信息,应提前日以书面形式通知另一方。如一方未按本合同规定通知而遭受损失的自行承担,若使另外一方遭受损失的,应赔偿相应损失。
第六条质量保证
(一)质量保证期:验收合格后,保证期自起至之日止。
(二)质量保证金:甲方预留维修费总额的 % 作为质量保证金,质量保证期内无质量问题,甲方于质量保证期满后 30 日内不计利息向乙方全额返还质量保证金。
第七条违约责任
(一)乙方逾期交付维修配件的,从应交付维修配件日期的次日起计算,每逾期一日,乙方按逾期交付维修配件维修费的 % 向甲方支付违约金,并赔偿甲方所受的损失。
乙方逾期交付维修配件超过日的,甲方有权单方解除本合同,乙方应当返还甲方交付的维修配件,并且乙方同意按未交付维修配件的新购价的 % 向甲方支付违约金。
(二)甲方付款前,维修配件必须经甲方验收合格并向甲方提供增值税专用发票。否则,甲方有权拒绝办理付款。甲方逾期付款的,每逾期一日,应向乙方支付逾期未支付维修费的 % 的违约金。但违约金累计金额不超过逾期未支付维修费的 5% 。
(三)维修配件经乙方检修后在质量保证期内发生责任事故及故障,质量问题影响铁路安全、运营的,乙方同意按照下列一种或多种方式进行处理:
1. 由乙方对维修配件进行返修,并承担由此发生的损失和费用。
2. 根据维修配件质量低劣程度、损坏程度以及甲方所遭受损失的数额,由乙方负责赔偿甲方的经济损失。
3. 用符合规格要求的新零件、部件或设备来更换维修配件有缺陷的部分,乙方承担费用和风险,并负担甲方由此产生的费用。
4. 乙方维修配件发生质量问题给甲方造成损失的,乙方确认予以赔偿,赔偿范围包括但不限于甲方处理事故所发生的费用、维修或更换维修配件的损失、机车运营损失、清理事故发生的工资、机车车辆和设备修复、报废等费用以及支付旅客、货主、第三方的赔偿费等所有损失。
(四)乙方未全面履行本合同其他约定义务造成甲方损失的,应向甲方承担违约责任。
第八条保密条款
(一)甲乙双方同意,任何一方为履行本合同而提供给对方的任何商业信息或技术信息,以及一方在履约过程所知悉的对方的商业秘密、缔约条件、谈判内容等,包括本合同的内容,除非提供方书面明确说明为公知信息的以外,均可能构成其 “ 保密信息 ” 。信息获取一方保证应采取合理的保密措施保护该等保密信息免受公开,不向任何第三方公开该等保密信息,并且除为履行本合同目的外非经对方事先书面同意不得使用任何保密信息。前述保密措施应合理并不得低于知悉一方对自己的保密信息所采取的保护效果。因一方泄露或者不正当使用该等保密信息而给对方造成损失的,应当赔偿对方的所有损失。
(二)未经对方同意,任何一方不得对对方的保密信息进行复制或以其他方式保存。并且在对方要求或在双方的业务关系终止时,应立即向对方归还所有保密信息及其副本、以及所有包含该保密信息或其部分的所有文件、资料和其他物品。
(三)任何一方对于保密信息的义务应延续至该等信息因合法的原因而成为公开信息。
(四)上述保密规定不应当适用于以下信息:收到信息的一方有书面记录可以证明其在披露方向其披露该等信息之前已经知晓该信息;收到信息的一方没有违反本合同的保密义务即从其他渠道获得的公开信息;或者收到信息的一方从对该等信息不负有保密义务的第三方获得的信息。
第九条不可抗力
(一)在合同履行结束之前任何时候,如果发生任何合同签订时双方不可预见、不可避免并且不能克服的客观情况,包括地震、水灾、重大传染性疾病以及战争等足以影响本合同履行的不可抗力情形,双方协商一致后可决定暂缓履行或终止履行本合同。
(二)如果上述不可抗力事件的发生影响一方履行其在本合同项下的义务,则在不可抗力造成的延误期内中止履行不视为违约。
(三)本合同任何一方因不可抗力不能履行或不能完全履行本合同义务时,应当在不可抗力发生之日起 15 日内通知另一方,并在其后的 30 天内提供证明不可抗力事件发生及其持续的充分证据。
(四)如果发生不可抗力事件,双方应协商,以找到公平的解决办法,并且应尽一切合理努力将不可抗力事件的影响减小到最低限度;否则,未采取合理努力方应就扩大的损失承担相应的赔偿责任。
第十条通知
(一)甲乙双方因履行本合同或与本合同有关的一切通知都应以书面形式送达对方,受送达方应即时签收。如由于受送达方的原因不能送达或受送达方拒绝签收的,送达方可采用挂号信或者邮政特快专递邮寄送达,邮件寄至本合同记载之地址时,即视为送达。在本合同有效期内,一方变更联系人或通信地址的,应当以书面形式通知另一方。未书面通知并影响本合同履行或造成损失的,应承担相应的责任。
(二)双方确认以下地址为相关通知、法律文书等的送达地址:
甲方确认的送达地址:
邮政编码:
收件人:手机号码:
乙方确认的送达地址:
邮政编码:
收件人:手机号码:
双方上述送达地址适用范围包括本合同履行期间各类通知、合同等文件以及就合同发生纠纷时相关文件和法律文书的送达,同时包括在争议进入民事诉讼程序的一审、二审、再审和执行程序。
第十一条争议解决
(一)所有因本合同引起的或与本合同有关的任何争议将通过双方友好协商解决。如果双方不能协商达成一致的,双方约定采取下述第〔〕种争议解决方式:
1. 向仲裁委员会申请仲裁,按照届时该仲裁委员会有效的仲裁规则进行仲裁,仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。
2. 向甲方所在地有管辖权的法院提起诉讼。
3. 按照中国铁路总公司相关规定调解解决。
(二)仲裁、诉讼或调解进行过程中,双方需继续履行本合同未涉争议的其它部分。
第十二条 合同生效条件及文本数量
(一)本合同自双方法定代表人(负责人)或委托代理人签字并盖章之日起生效。
(二)本合同文本一式份,甲方执份,乙方执份。
第十三条其他事项
(一)双方应遵守有关防止商业贿赂的法律法规,不得与对方人员发生不正当的利益关系。
(二)维修过程中产生的废料已折价,体现在报价中。
(三)本合同未尽事宜,双方可签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。
(四)本合同产生的债权,乙方不能向第三方转让和质押(包括但不限于向银行保理、应收账款质押等)。
(五)乙方在甲方现场驻段维修作业的,乙方人员需严格遵守甲方各项安全管理规定,统一着装,在甲方处进行人员备案,并与甲方签署安全协议。
(六) 因国家法律、法规及政策调整导致税费变化的,双方可根据税费变化情况对合同相关内容进行调整。
(七)其他约定: 本合同经甲乙双方充分协商后订立,合同约定为双方真实意思表示。甲乙双方对合同内容、,并对各合同条款及其含义有明确了解 。
第十四条新冠病毒疫情防控期间合同履约责任
在因疫情致使合同履行出现问题时,甲乙双方应以友好协商、互谅互让的原则,寻求切实可行和兼顾双方利益的解决方案,并签订书面协议。
(一)合同全部履行不能的,甲乙任何一方均可提出解除合同。
(二)合同虽部分履行不能但致使一方合同目的不能实现的,该一方可提出解除合同。
(三)逾期履行虽可继续履行但逾期已致一方合同目的不能实现的,该一方可提出解除合同。
(四)疫情对合同履行影响甚微,不影响合同继续履行的,应当按照原有约定继续履行。
(五)一方可以履行而拒绝履行的,另一方可以要求其承担相应违约责任。
(六)合同逾期履行,虽尚未达到合同目的无法实现的程度,但通过通知义务人继续履行,而在合理期限内其仍未继续履行的,义务人承担因此造成的所有损失。
(七)对于虽然不构成不可抗力,但受疫情影响继续履行合同对一方当事人明显不公平的,双方协商可以变更或解除合同。
因疫情导致合同无法履行时,根据疫情影响情况,部分或者全部免除甲乙双方责任,但因一方迟延履行后发生疫情影响的,不能免除责任。一方因疫情影响不能履行合同的,应当及时通知对方,以减轻可能给对方造成的损失,并应当在合理期限内提供证明。否则,应承担相应的责任。
(以下无正文)
本页无正文,为(甲方名称)与(乙方名称)铁路配件委外维修合同(合同编号:)签署页。
甲方 :(盖章) 乙方 :(盖章)
法定代表人(负责人)法定代表人(负责人)
或委托代理人:或委托代理人:
( 签字 ) ( 签字 )
联系电话 : 联系电话 :
年月日年月日
第四部分技术规格书
HXN5 型机车空压机漏油改造项目技术要求具体如下:
(一)改造内容:
1. 改造机头、油气筒、机头底座、机头联接法兰、联轴节、测速齿轮;
2. 改造电机底座;
3. 改造油管、气管、 气路控制管等;
4. 改造连接底座,调整安装孔位位置;
5. 更换风泵叶轮和联轴器。
(二)技术要求:
1. 投标方出具详细的改造方案,并与招标人签订技术协议。
2. 上述部件升级改造时需一并完成中国国家铁路集团有限公司、主机厂规定的适应性改造项目。
3. 投标人保证所承修部件能满足机车原设计下的运用要求,投标人具备机车装用各型配件及材料应符合新造图纸要求及国家、行业相关标准。
4. 技术标准:
机头螺杆 | 阴阳转子齿数 5:4 |
(三)维修进度要求:
1. 投标方负责改造工作,收到招标人通知后应及时响应,在质量保证期内,如有零部件损坏,供货方应负责无偿更换。
2. 设备如存在设计缺陷,供方须免费改造、完善性能。
3. 设备的使用、保养、维修、改造、升级等提供终身技术服务。
第五部分 谈判响应文件格式
一、谈判响应文件格式目录
格式1:报价函
格式2:供应商基本情况表
格式3:法定代表人身份证明
格式4:授权委托书
格式5:项目物资报价表
**
**
格式1:
报价函
中国铁路北京局集团有限公司丰台机务段:
我方已仔细阅读丰台机务段XXX项目谈判文件,我方同意采购人在谈判文件中对供应商的约束。若成交我们将以此作为提供第包件的物资及服务必须严格遵循的合同条件的组成部分,并愿以与报价表相一致的到站价,按照谈判文件的要求,提供并交付与其相一致的物资和服务。
我们保证,如果我们的报价被接受,将严格执行谈判文件中的各项条款,认真履行卖方的责任及义务,兑现我们在谈判响应文件中提出的各项承诺。
我方同意谈判响应文件在供应商须知规定的递交截止日期起120天内有效,对我们具有约束力,并可随时被接受成交。我方慎重保证,谈判响应文件的所有内容及提供给采购人的所有证明文件和资料是真实的、准确的,一旦发现上述资料和信息的失实和错误,贵方将有权宣布本单位报价作废。
在正式合同准备签订或执行之前,本报价函、采购人的书面通知及成交通知书将构成约束我们双方的合同。我方理解采购人不一定接受最低价或收到的任何谈判响应文件。
供应商名称(公章):
法定代表人或其授权代理人签字:
年 月 日
格式 2 :
法定代表人身份证明书
姓名:,性别:,年龄 : ,职务 : ,身份证号码 : ,系(单位名称)的法定代表人(或负责人)。
特此证明。
供应商(公章):
年月日
法定代表人身份证复印件贴在此处 |
**
**
格式 3 :
授权委托书
本人(姓名),身份证号码:,系(供应商名称)的法定代表人(单位负责人),现委托(姓名),身份证号码:为我方代理人,代理人根据授权,以我方名义签署、澄清、确认、递交、撤回谈判响应文件、进行报价确认、签订合同及处理有关事宜,其法律责任由我方承担。
委托期限:
代理人无转委托权。
供应商(公章):
法定代表人(单位负责人)(签字):
委托代理人:
年月日
代理人身份证复印件贴在此处 |
格式 4 :
供应商基本情况表
单位名称 | |||||
详细地址 | |||||
企业性质 | |||||
主管部门 | 法人代表 | 职务 | |||
经济类型 | 授权代表 | 职务 | |||
邮政编码 | 电话 | 传真 | |||
单位简历及机构 | |||||
单位优势、特长 | |||||
单位业绩 |
投标单位公章
年月日
格式 5 :
投标项目报价表
项目名称 | 投标价格 | 数量 | 供货期限 |
供应商:(盖章)
法定代表人或代理人:(签字或盖章)
年 月 日
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